با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی در مورد تک گیری و همه گیری های ناگهانی، این بیماری در انسان نیز اتفاق می افتد. اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال 1942 رخ داده و همه گیری آن در سال 1944 باعث مرگ بیش از 200 نفر از روستاییان و سربازان شد است. در سال 1956 بیماری در منطقه کنگو ( زئیر ) شایع شد و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جدا سازی شده و به عنوان ویروس کنگو نام گذاری شد. چون عامل ایجاد کننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری ای بود که از کنگو شناخته شده بود با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه – کنگو برای بیماری ویروسی به دست آمد (1). ویروس تب خونریزی دهنده تب کریمه - کنگو به طور وسیعی در بین پستانداران وحشی و اهلی( به ویژه گاو، گوسفند، بز و خرگوش و در آفریقا در جوجه تیغی) و پرندگان ( در آفریقا شتر مرغ ) دیده شده است. توزیع موارد بیماری در مناطق یاد شده در ارتباط با جمعیت های فراوان کنه های دامی به ویژه هیالوما (Hyalomma) از خانواده ایکسودیده(Ixodidae) است. این عفونت در بین جانوران بدون علامت (asymptomatic) می باشد. در پستانداران آلوده یک دوره کوتاه ولی با تیتر بالا از ویرمی وجود دارد که در این مرحله، خون پستانداران می تواند بسیار آلوده کننده باشد. در میزبان های جانوری وحشی، بیماری های آشکار خیلی کم و یا اصلاً دیده نشده است.
تاریخچه بیماری در ایران و جهان
از زمان شناخت این بیماری در سال 1944 میلادی تا کنون موارد مختلف بیماری در جهان و ایران گزارش شده است که از کشور های آفریقایی، اروپای شرقی و آسیا می باشد. از سال 1979 تا سال 1996 حدود 55 - 25 نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شده اند. در سال1998 یک همه گیری در پاکستان اتفاق افتاد که 2 نفر از 4 نفر جان خود را از دست دادند. در سال 1998 مواردی از تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه – کنگو با ابتلای 19نفر و مرگ 12 نفر و در سال 2000، 25 مورد بیماری همراه با مرگ 25نفر گزارش شده است (1). در سال 1990 در مکه 7 فرد مشکوک به تب هموراژ یک دیده شده اند که در 3 مورد تأیید شده از CCHF منبع عفونت تماس با گوشت ( بافت و خون ) دام آلوده بوده و در هیچ مورد گزش کنه مسئول ایجاد آلودگی نبوده است. چون سابقه ای از این بیماری در عربستان نبوده است، تصور می رود که ویروس از طریق واردات دام به عربستان وارد شده باشد. (3). در ایران برای اولین بار شوماکوف و همکاران در سال 1970 حضور CCHF را در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بودند شناسایی کردند (2). سعیدی و همکاران در سال 1975 آنتی بادی بر ضد ویروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر (13 درصد) در مناطق دریای مارندران و آذربایجان شرقی جدا کردند. از سال 1378 موارد مظنون و قطعی این بیماری در ایران گزارش شده است و استان خراسان با توجه به شرایط خاص جغرافیایی و همسایگی با کشور های شرقی از حساسیت های ویژه ای برخوردار است. در سال 1391 تعداد 850 مورد بیماری در انسان در ایران گزارش شده است که 122 نفر فوت شده اند و این میزان در حدود 14 درصد موارد ابتلا می باشد و در سه ماهه اول سال 1394 دو مورد ابتلا به بیماری در انسان از چالوس و نوشهر گزارش شده است.
عامل بیماری
عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و نیز کنه بالغ هیالوما مارژیناتوم ( Hyalomma marginatum ) جدا شد و با توجه به قابلیت فیلتر پذیری به عنوان یک نوع ویروس توصیف شده است. ویروس CCHF از گروه آربوویروس ها (Arboviruses)، خانواده بونیاویریده (Bunyaviridae) و جنس نایرو ویروس (Nairovirus ) طبقه بندی می شود. همچنین در گروه ویروس هایی که توسط بند پایان منتقل می شوند (Arthropod – borne Viruses) قرار دارد.
روش انتقال بیماری
ویروس CCHF اصولاً در طبیعت توسط کنه های سخت گونه Hyalomma منتقل می شود ولی توسط گونه های Rhipicephalus ، Boophilus و Amblyomma نیز منتقل می شود. ویروس CCHF توانایی انتقال از طریق تخم (Trans overial Trans mission) و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه (Trans stadiat surviral) را دارد (4). مهم ترین را ه آلودگی کنه، خون خواری کنه هیالومای نابالغ از مهره داران کوچک می باشد. یک بار آلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مانند دام ها منتقل کند. عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد می شود. بیماری توسط خرگوش صحرایی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می یابد. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شتر مرغ حساس است. ویروس در حیوانات نشخوار کننده اهلی مانند گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی می ماند. بیماری در حیوانات اهلی هیچ گونه علایم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان، در طی کشتار حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (به دنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان). همچنین تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون آن ها شود باعث انتقال بیماری می شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده کننده است. عفونت بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشد (2).
علایم بالینی
علایم بالینی 4 مرحله دارد :
1) دوره نهفتگی: بستگی به را ه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، معمولاً 1 تا 3 روز و حداکثر 9 روز می رسد دوره نهفتگی به دنبال تماس با بافت ها یا خون الوده معمولاً از 5 تا 6 روز و حداکثر13 روز بوده است.
2) مرحله قبل از خون ریزی: شروع علایم ناگهانی و حدود 1 تا 7 روز طول می کشد. بیمار دچار سردر شدید، تب، لرز، درد عضلانی (به ویژه در پشت و ساق پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور(حساسیت به نور)، می شود. ممکن است حالت تهوع و استفراغ بدون ارتباط با خوردن غذا، گلو درد و پر خونی حلقه چشم وجود داشته باشد. گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود. تغییرات قلبی - عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون مشاهده می شود. معمولاً لکوپنی و ترومبوسیتوپنی دارند.
3) مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود. معمولاً بین روز های سوم تا ششم بیماری شروع می شود و یک تا ده روز طول می کشد. خونریزی از بینی، استفراغ خونی، مدفوع سیاه رنگ و خونریزی از رحم از علایم بیماری است. در موارد شدید نارسایی کبدی و کلیوی با نارسایی چندین عضو دیگر مانند طحال با هم ایجاد می شود که در روز ششم تا چهاردهم به مرگ می انجامد. مرگ می تواند در اثر خون از دست رفته، خون ریزی مغزی، کم آبی شدید بعد از اسهال و یا خیز ریوی ایجاد شود.
4) دوره نقاهت: بیماران از روز دهم، وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شود به تدریج بهبودی پیدا می کنند. مشخصه دوره نقاهت، طولانی بودن آن به همراه ضعف )َAsthenia) می باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می ریزد. معمولاً بهبودی بدون عارضه است اگر چه التهاب رشته ها عصبی(Neuritis) ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.
تشخیص آزمایشگاهی
با بررسی خون بیمار در مرحله حاد بیماری و جدا سازی ویروس از خون از طریق تلقیح آن به محیط کشت سلولی یا موش های شیر خوار، انجام می شود. روش قابل اعتماد تشخیص بیماری در فاز حاد، جدا نمودن آنتی بادی اختصاصی از نوعIgG و IgM طی 7 تا 9 پس از شروع بیماری با روش ELISA می باشد (3). اخیراً PCR یک روش مولکولی برای جدا سازی ژنوم ویروس به طور موفق در تشخیص به کار برده شده است (2).
درمان
درمان بیماری تب خونریزی دهنده کریمه – کنگو به دو روش درمان پشتیبانی و درمان ضد ویروسی صورت می گیرد. بیماران مبتلا باید در شرایط ایزوله در بیمارستان بستری شوند و احتیاط لازم در مورد خون و سرنگ و سر سوزن آن به عمل آید. درمان دارویی با استفاده از ریباویرین و پلاسمای دوره نقاهت بیماران که حاوی مقادیر بالایی از آنتی بادی خنثی کننده است، انجام شود. همراه با آن درمان پشتیبانی شامل پایش و اصلاح وضع مایعات و الکترولیت ها و درمان DIC (Disseminated Intravascular Congulation) می باشد. علایم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و در صورت نیاز به بیمار خون تزریق شود. استفاده از تب بر و ضد استفراغ ممکن است موثر باشد.
پیشگیری
محافظت در برابر کنه و مراقبت در هنگام تماس و برخورد با خون و بافت های بدن گاو وگوسفند تنها اقدام پیشگیری است. علاوه بر آن رعایت احتیاطات همه جانبه برخورد با خون و محصولات خونی بیماران مشکوک در بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی ضرورت دارد. تماس با ترشحات فرد بیمار مانند عرق، بزاق، استفراغ و مواد دفعی به دلیل آنکه می توانند منبع ویروس باشند، منع شده است. به طور کلی توجه به نکات زیر در پیشگیری از آلودگی و عفونت انسان به تب هموراژیک کریمه – کنگو می تواند مؤثر باشد.
1- پوشاندن نواحی ای از بدن که ممکن است در معرض گزش کنه قرار گیرد.
2- استفاده از مواد دافع ضد کنه مانند، دی اتیل تولامید.
3- در مناطقی که خطر گزش کنه وجود دارد. هر 3 تا 4 ساعت یک بار باید بدن از نظر وجود کنه ها بررسی شود و درصورت وجود کنه ها باید زیر نظر متخصص از پوست جدا شوند.
4- آموزش به مردم در ارتباط با راه های انتقال بیماری و روش های حفاظت فردیانجام شود.
5- از بین بردن کنه ها از طریق سم پاشی محل های نگهداری دام و سایر اماکن تجمع کنه صورت گیرد.
6- جلوگیری از انتقال غیر قانونی دام توسط مراجع مسئول انجام شود..
7- استفاده از دستکش، پیش بند، ماسک محافظ صورت و دهان، عینک محافظ و سایر اقدامات جلوگیری از تماس پوست با خون و بافت های آلوده دام و یا بیماران.
8- پس از کشتار لاشه را 24 ساعت و جگر حیوان را 48 ساعت در سرد خانه و در دمای صفر درجه نگهداری کرده و مصرف کنندگان گوشت قرمز و جگری را بخرند که توسط دامپزشکی نظارت شده باشد و ممهور به مهر دامپزشکی باشد.
نویسنده : غلامرضا كريمي، عضو هیات علمی موسسه تحقیقات واکسن و سرم سازی رازی کرج، بخش انگل شناسی
منبع : نشریه علوم مرغداری و دامپروری